—、主题
晚期癌症姑息治疗的症状诊断、控制及护理。
二、个案基本资料
案主：柳女士
性别：女
年龄：53岁
学历：大专
婚姻状况：已婚
子女：女
宗教信仰：佛教
职业：图书馆员
诊断：肺癌多部位转移
入院时间：2007-3-2
家庭功能评估：柳女士出生于工人家庭，父亲信佛教，有两个哥哥、一个姐姐。现父母双亡，小哥亦患食管癌去世。丈夫系广东中山大学社会学系教授、博士生导师。女儿在读硕士。柳女士是一个充满爱心、慈悲为怀的人，经常资助贫困学生及贫困亲友。为了支持丈夫工作，让女儿安心学习，她默默奉献，无怨无悔。案主性格有些内向加上病痛的折磨开始交流有些困难，通过一段时间的接触和心理安抚，从佛教为切入点于之交朋友。
临床病程：
主诉：骶尾部疼痛、麻木一月余，排便困难10天。
现病史：患者于2007年1月中旬出现骶尾部麻木、疼痛，在本单位医院给予正骨水对症治疗，效果不佳。2月20日疼痛加重，并出现排便困难；于2月25日转入武汉大学中南医院。
入院检体：T 36.3℃，P 19次/分，BP 141/84 mmHg，神志清楚，精神较差，慢性消耗性病容。浅表淋巴结无肿大，皮肤无溃疡，头颈部未见异常，胸廓对称，呼吸正常，腹部无压痛，未及肿块。脊柱无侧弯，生理弯曲变浅；骶骨压痛，双下肢痛温觉和触压觉均减退，双下肢肌力II级。肛诊肛门括约肌松弛。
特殊检查：
1、 全身计算机体层扫描（CT）：第2、3骶骨出现低密度破坏影，提示为肿瘤性病变；右下肺背段见29.3×16.2 mm占位性病灶，右肺门动脉旁可见结节状软组织密度影；肝脏可见多个小结节壮低密度灶、边界欠清，考虑为肿瘤转移。
2、 血液检查肿瘤标志物：CEA 56.25 μg/mL，CA 242 94.56 KU/L。
入院诊断：肺癌（IV期），肝转移，骶骨转移，腰骶神经受损，双下肢感觉运动障碍。
三、宁养服务介入及成效
1、重点问题：
尽管本例患者的原发病为肺癌，但目前最主要的问题是骶骨转移所造成的神经损害，继而产生的一系列继发问题，包括：因会阴部括约肌松弛以及感觉迟钝造成的排便、排尿困难和可能大小便失禁问题；下肢神经损害导致感觉和运动异常，容易跌倒；皮肤感觉迟钝有可能导致骶尾部形成褥疮。
2、服务目标：
在一般控制全身病变的基础上，重点减轻骶骨转移造成的神经损害，预防和延缓并发症的发生和恶化。
3、干预过程：
⑴ 全身性治疗：用化疗来减小肿瘤负荷，减慢肿瘤进展速度。使用以紫杉醇和铂类为主的化疗方案治疗四周期，用盐酸尼莫斯汀化疗一周期。用最佳支持治疗以维持和改善体质。
⑵ 针对性治疗：对骶尾部行姑息性放疗30 Gy，共10次；腰椎放疗14 Gy，共3次；肺部放疗50 Gy，共5次；全脑放疗30Gy，共10次，以减轻疼痛，加强局部控制。
⑶ 重点步骤：
① 因患者骶尾部麻木，活动减少，肠蠕动减慢，加之服用镇痛药，饮食习惯改变，均为便秘的诱因。使用通便软化剂，如福松10 g，PO，Bid；番泻叶泡茶饮用；洁达（甘油）剂灌肠；指导家属行腹部环状按摩，刺激肠蠕动。
② 镇痛：由于神经损害造成的疼痛对单独使用吗啡的镇痛不敏感，必须联合应用镇痛药，如硫酸吗啡缓释片（美施康定）30 mg，PO，Q12h；双氯芬酸钠缓释片75 mg，PO，Q12h；吗啡片10 mg，PO，PRN；加抗癫痫药物。给予心理按抚，使其有一个良好心态；家属的体贴与照顾、理解，对不放弃治疗，都可缓解疼痛的压力，阿弥陀佛可以使她得到心灵平静。
③ 因骶尾部神经损害造成会阴部肌肉松弛，指导患者行会阴部肌肉锻炼，如提肛训练。
④ 由于大部分时间卧床，制订下肢活动计划及皮肤护理，如避免一个姿势长期坐卧；在家人陪同下适当活动；定期按摩双下肢及骶尾部皮肤，但避免挤压皮肤；每晚用40℃左右的温水泡脚半小时，以促进血液循环，防止淤血和深静脉血栓形成。保持皮肤清洁，洗浴时水温要适宜，避免烫伤，内衣要宽松柔软舒适无刺激，床位保持清洁、平整、干燥、无皱褶，避免褥疮发生。
（4）成效与成果：
经上述宁养治疗，改善了患者病情，减轻了疼痛症状，预防和延缓并发症。
① 镇痛效果：按NRS测量法判断患者的镇痛效果，按WHO三阶梯镇痛方案，按时、足量、监督使用镇痛药物，疼痛程度从7—8分，降低到2—3分。
② 消化道功能：配合应用胃复安、饮食后再服药、少食多餐，避免刺激性食物，晨起空腹饮蜂蜜水或淡盐水，多食水果蔬菜等，预防了呕吐和便秘。
③ 下肢功能：局部放疗减轻了疼痛症状，减慢了骶神经损害的发展速度，病人排便和下肢功能得到了较长时间的维持，8个月未出现会阴部感染、褥疮、下肢肌肉萎缩等并发症。10个月后下肢出现弛缓性瘫痪，目前接受理疗。
案例提供者：吴新，主管护师，武汉大学中南医院宁养院
