一、 主题：综合治疗控制晚期癌症患者的疼痛
二、 个案基本资料
案主：杨某；
性别：男
年龄：50
居住地：深圳市罗湖区
学历：硕士
婚姻：离异
子女：一子
宗教信仰：佛教
职业：自由职业者。
诊断：L2-4脊髓室管膜瘤（低度恶性）姑切术后复发、截瘫、重度疼痛、抑郁症。
入院时间：2001年4月27日
家庭功能评估：该患者早年在西班牙留学，硕士学位。回国后在深圳从事个体电脑制图工作。99年因病双下肢完全瘫痪后，其妻子弃他而去，年迈父母远在福建原籍，儿子仅十余岁。该患者在深圳孤身独居，生活已完全不能自理，亦无固定经济来源，依靠深圳义工联义工照顾生活。
临床病程：95年出现双下肢无力，经常跌倒，行手术治疗，术中见L2-L4椎管内肿物融合固定，行姑息切除术，病理为脊髓室管膜瘤（低度恶性）。病情逐步进展，至99年出现双下肢截瘫和腰背部剧痛、二便失禁，在家自服镇痛药物无效，一般状态极差、抑郁、消瘦、卧床、双下肢痉挛性瘫，肌力为零，病理反射阳性，多次有轻生念头。
三、 宁养服务介入及成效
重点问题：该患者诊断明确（见上述诊断），重点需要解决的问题是控制重度疼痛，因肿物已侵犯破坏脊神经，属难治性神经病理性疼痛。此外还需解决下列问题：心理压力（晚期癌症和并发的截瘫）、精神打击（妻子离家出走）、被社会遗弃的感觉（失业、无经济来源）。
服务目标：控制疼痛、舒缓心理和精神障碍、做好其家庭成员的沟通工作、动员社会给其关爱和帮助、最终目标提高其生活质量。
干预过程：1、癌痛的控制：遵循WHO三阶梯镇痛治疗的指导原则、采用以吗啡类镇痛药物为主的综合治疗措施。（1）首先按数字评估量表法（NRS）进行初次评估，为重度疼痛（9～10分）。（2）采用即释吗啡片剂进行药物剂量滴定和剂量调整。（3）治疗5天后将疼痛降至轻度（2～3分），改用吗啡控释片维持治疗，每日240mg，分2次口服。（3）对因肢体活动等引起的爆发痛及时处理，应用吗啡即释片20～30mg/次，口服。（4）当吗啡类药物镇痛效果不佳时，及时增加辅助药物，如对肿瘤细胞侵犯脊神经引起的撕裂痛，加用抗惊厥类药物卡马西平50～100mg/次，2次/日，口服；对脊髓水肿引起的疼痛，加用地塞米松，20～30mg/日，口服；症状缓解后及时减量或者停药，取得了较好的协同治疗效果。（5）预防和及时处理镇痛药物的不良反应。（6）动态评估镇痛的效果和生活质量（QOL）变化，及时调整药物。2、抗癌治疗：在药物镇痛治疗的同时，针对脊髓肿瘤病灶给予放疗，以8mev加速器局部外照射，总剂量6000cGY，有效地控制了肿瘤增长。3、对抑郁症状进行干预：给予心理疏导和药物治疗，抗抑郁药物阿米替林每日25mg～150mg，分2次口服，不仅治疗抑郁症状，同时增强了镇痛药物的疗效。4、主动联系患者家属，做细致的沟通工作，使患者父子重新团聚，目前患者已返回原籍，与父母共享天伦之乐。5、指导并参与市义工联组织的24小时全程照顾患者活动。6、与新闻媒体联系，呼吁全社会关爱弱势群体，为杨某募集善款一万余元，用于其生活费用。7、尊重患者的宗教信仰，主动向患者说明医务人员理解个人信仰自由，不会干涉其参加宗教活动。
结果及成效：自2001年4月27日患者杨某成为我院宁养服务对象以来，我们始终秉承李先生提出的“以人为本，全人服务”的理念，为其提供精心治疗和照顾，取得了较好的社会效益，表现在：1、患者的疼痛已得到有效控制，由治疗前的NRS评估重度疼痛（9～10分）降至轻度疼痛（2～3分）。并且持续维持近7年。期间宁养院医护人员出诊212次，吗啡总剂量583200mg，由于药物使用合理，没有出现不可耐受的不良反应，没有发生麻醉药物精神依赖（成瘾）和药物耐受性。2、按WHO实体瘤疗效评定标准，肿瘤病灶经放疗后达到稳定（SD），对脊髓压迫减轻。3、使患者重新回归社会，重享人格的尊严。4、按WHO的生活质量评估标准（QOL）多次动态评估，患者的生活质量从治疗前的极差（20分）上升至一般（32分），提高了生活质量。
四、 案例提供者：姓名：李而周主任医师、陈伟主任医师，工作单位：深圳市人民医院宁养院
