孙建纯 王莉
(接上期)
强阿片类止痛药这是一组以吗啡为“主打”药品的强力镇痛药,主要应用于重度癌痛的第三阶梯治疗阶段。
3. 1 药理作用
在介绍弱阿片类止痛药时, 曾简单地提及了阿片类药物的药理作用。鉴于还有许多人对该类药品的认识存有许多误区,至今仍在很大程度上影响着这类药品的正确应用和疗效的发挥。所以, 在讲解强阿片类药物的治痛技术前, 将阿片类药物的相关知识作一些延伸性的介绍。①天然的阿片类药物来源于草本植物罂粟的果汁, 民间最早把它用于止泻、止咳、安眠和减轻疼痛。但由于其众所周知的“成瘾性”内) 、镇痛时间相对较短(4～6 小时) 、每日服药次数较多(4～6 次) �？诜�(缓) 释片的药效出现较慢(1 小时以后) 、镇痛时间相对较长(8～12 小时) 。芬太尼透皮贴剂在贴敷后需6 小时开始起效, 镇痛时间可维持72 小时, 3 天更换一次即可, 镇痛时间大大延长。但不论是哪种强阿片类药物,它们的不良反应和毒副作用都是大同小异的, 只是轻重不同而已, 都需要适当地服用一些辅助类药物加以拮抗才能缓解。耐药性和成瘾性问题临床使用强阿片类药物治疗癌使用时的镇痛效果,必须适当加大剂量。这种机体对药物反应得包括医务人员在内的广大群众一直对阿片类药物具有恐惧心理,导致至今仍不能合理使用阿片类药物。并且又不恰当地将这种观念“移植”在癌痛患者的治疗,也是癌痛治疗中合理使用该类药物的主要思想障碍。②阿片类药物作用机制主要是通过它与体内各处的特异性阿片受体相结合而产生出多种的药理效应。医学研究证实,阿片受体是存在于细胞膜上的一种糖蛋白, 服用阿片类药物并为机体所吸收后, 即与阿片受体结合并激活受体, 引起细胞内第二和第三信使系统功能的改变, 从而出现药物在细胞水平上的药理效应。人类的阿片受体有多种类型, 不同类型的受体介导不同种类的效应群。也就是说,各型受体都只与自己特定的阿片类物质相结合。现今已经发现的人类内源性阿片样活性肽物质有3 种, 即脑啡肽、β2内啡肽和强啡肽。各种阿片肽对不同亚型的阿片受体有着不同的选择性, 如β2内啡肽活化μ2受体和δ2受体、脑啡肽活化δ2 受体、强啡肽活化κ2受体, 从而对中枢神经系统产生止痛、镇静、镇咳、欣快以及缩瞳、恶心、呕吐、便秘甚至呼吸抑制等作用。
3. 2 使用方法和注意事项
顾名思义, 强阿片类药物是所有治痛药物中镇痛效果最强、治痛疗效也最确切可靠的一大类药物, 而且其镇痛用量无极限, 可把剂量调整到获得最好的治疗效果为止。但要强调的是, 此类药物仍然是以口服用药为主, 按时、足量服药是取得良好治痛效果的基础, 而不主张采用注射等有创方式给药。
3.2.1 3种剂型的不同用法 由于药物的不同剂型和起效快慢及有效成分在体内维持治痛时间的长短不同,在若干种强阿片药中, 大致可分为即释片(如盐酸吗啡或硫酸吗啡即释片) 、控(缓) 释片(如美施康定、奥施康定、美菲康) 和长效制剂(如芬太尼透皮贴剂), 临床上可根据不同癌症病人的疼痛特点和经济状况加以选用。
通常情况下, 口服即释片后的药效出现较快(30 分钟以内) 、镇痛时间相对较短(4～6 小时) 、每日服药次数较多(4～6次) �？诜�(缓) 释片的药效出现较慢(1 小时以后) 、镇痛时间相对较长(8～12 小时) 。芬太尼透皮贴剂在贴敷后需6 小时开始起效, 镇痛时间可维持72 小时, 3 天更换一次即可, 镇痛时间大大延长。但不论是哪种强阿片类药物,它们的不良反应和毒副作用都是大同小异的, 只是轻重不同而已, 都需要适当地服用一些辅助类药物加以拮抗才能缓解。
3.2.2 耐药性和成瘾性 问题临床使用强阿片类药物治疗癌痛时,常常会遇到药物的耐受性问题。这是指病人在多次使用某些药物达一定剂量后所产生的药效逐渐降低,要想达到初始性渐渐降低的现象称为耐受�？梢哉庋�,药物耐受是一个正常的药理反应。长期以来,由于对阿片类药物的耐受现象认识不足, 加之又顾虑阿片类药物的成瘾性, 常常导致阿片类药物使用剂量不足。大多数药物耐受问题是产生于不合理的给药方式造成的, 维持稳定的血药浓度和有效的镇痛剂量, 就可以大大减少药物耐受性的出现。采取静脉或肌肉注射等有创方式给药, 造成血药浓度的波动要比口服等无创给药大得多, 药物耐受性的出现也较无创给药来得快。临床观察表明,癌痛病人药量增加又常是病情变重的表现, 是疼痛强度增加的结果, 特别是晚期癌症病人更为明显。所以,不应当把药物耐受与成瘾性混为一谈,两者不是等同关系。大量的癌痛治疗实践和经验证明, 在使用阿片类止痛药缓解癌性疼痛的成千上万的患者中, 发生成瘾性的病人是极其少见的。
3.2.3 不可避免的不良反应 阿片类药物最常见的不良反应有便秘、恶心、呕吐、过度镇静(嗜睡) 、皮肤瘙痒、尿潴留等等。每个病人对不良反应的个体差异也很大,有些不良反应在治疗1、2 周可以变得逐渐耐受(如恶心、呕吐); 有些不良反应则可能在整个治痛期间始终不得缓解(如便秘) 。因此,对那些常见的不可避免的不良反应,应采取服用辅助类药物等办法给予积极的预防性治疗, 以减轻病人的痛苦, 避免由于害怕不良反应的发生而影响使用阿片类药物的信心。
3.2.4 注意对呼吸困难与呼吸抑制的鉴别 强阿片类药物开始使用的最初几天, 病人可能出现过度镇静, 即发生嗜睡现象。如无其它不良反应,应鼓励患者坚持用药或适当调整用药剂量,而勿须停用药物。要紧的是不能正确判断呼吸抑制,常是妨碍患者足量用药的障碍之一。人所共知,疼痛的客观存在就是对呼吸抑制的本能性生理拮抗剂。所以在一般情况下,只要不是强阿片类药物使用过量,癌痛病人很少发生呼吸抑制。一旦发生,及时用上呼吸兴奋剂(纳洛酮) 也可以得到妥善解决。关键是临床上有时对呼吸抑制与呼吸困难的认症不清,造成治疗上的错误。
晚期癌痛病人常因严重的营养不良或低蛋白血症发生水肿, 也可因癌性胸、腹水的大量出现或其他原因引发严重的呼吸困难, 尤其是呼吸系统肿瘤所造成的呼吸困难更为多见, 这样的病人服用强阿片类药物治痛时,切莫将其误认为是出现了呼吸抑制。因为引发呼吸困难和呼吸抑制的原因根本不同,其症状也有着本质的区别,表现更是各异。呼吸困难的最明显表现是呼吸急促、费力,次数增加,而呼吸抑制则是呼吸加深、变慢, 次数减少。所有阿片类药物使用过量或积蓄, 都可能抑制脑干的呼吸中枢,尤其是抑制呼吸中枢对血液中二氧化碳张力变化的反应,这才是造成呼吸抑制的真正原因。
3. 3 常用药物简介
3.3.1 吗啡即释片 常用的有盐酸吗啡片(5 mg) 和硫酸吗啡片(20 mg) 两种即释片, 口服为最佳给药途径, 其优点为易吸收、起效快、方便无创、费用低廉。癌痛病人初始剂量一般为4～6 小时服10 mg , 再根据治痛效果调整剂量大小, 增加幅度控制在前次剂量的50%～100%间。吗啡即释片除按常规服用外,在使用控(缓) 释或长效剂型治痛药期间,一旦出现癌性暴发痛时,立即口服一定剂量的即释吗啡,疼痛可以得到很快缓解。
3.3.2 吗啡控(缓) 释片 常用的硫酸吗啡控释片(商品名美施康定) 和盐酸吗啡控释片(商品名美菲康) 。与即释片的区别就在于药物在体内维持的治痛时间不同,因此服药的间隔时限也不同,但两种剂型的止痛强度和效能无明显的差异。由于控(缓) 释片可以间隔12 小时服药, 而且服药后的血药浓度相对保持平衡, 无明显的血药峰值和浓度的波动, 即减少了服药次数, 又维持了较长时间的治痛效果, 有利于病人的日常生活起居和饮食睡眠, 并减少发生吗啡耐药性的机会, 所以更符合病人对镇痛的要求。如果是从即释片转换成口服控(缓) 释片吗啡者, 可以将每日即释片吗啡的总量一分为二之后, 分作两次间隔12 小时口服就行。要强调的是,控(缓) 释吗啡剂型一定要吞服而不能研碎或嚼服,否则控(缓) 释片的作用就会变成即释吗啡了。对于不能口服的患者, 也可以通过直肠或阴道内用药。其方法是: 尽量使病人在排空直肠内的粪便后, 用手指将药片推入距肛门5 cm左右的直肠内,并尽量使其紧贴肠壁,以便逐渐溶化。女性患者在月经期过后的时段里,也可将药片塞入阴道,通过阴道黏膜逐渐吸收溶化的吗啡。无论是通过直肠还是阴道途径给药, 它们与口服用药的效价基本相同, 而且可以减少肝脏对药物的首过效应,不良反应也较口服明显为轻。
3.3.3芬太尼透皮贴剂 商品名称多瑞吉, 是一种经皮肤吸收给药的强阿片制剂, 也是世界上第一个采用高科技含量技术,通过非消化道途径向体内释放稳定的麻醉性镇痛药。其有效成分系人工合成, 镇痛强度是吗啡的80～100 倍, 每次用药后镇痛时间可长达72 小时。本品用于顽固性的慢性癌痛,对于不能口服用药者尤为适合。由于药物是经皮肤和皮下组织吸收后直接入血发挥作用, 所以不受消化道内因素的影响, 也避免了首过效应的发生, 同时, 不良反应较口服吗啡要相对为轻。该药有每贴含芬太尼215 mg 和510 mg 两种剂型,使用剂量可按每小时25μg 开始计算并认真滴定,即首次从贴敷215 mg剂型的多瑞吉开始,逐渐增加到最佳的个体化药量。既往使用过口服吗啡制剂的病人, 若有需要, 可以通过换算后改为贴敷多瑞吉。换算公式为:口服吗啡类制剂的24 小时总量(mg) / 2 = 1次贴敷多瑞吉72 小时剂量(μg) 。如果病人每天口服吗啡的个体化总量为100 mg ,若改为贴敷多瑞吉,可按100/ 2 = 50(μg/ h) ,即每次贴敷5 mg多瑞吉1 贴即可,72 小时更换1 次。需要强调的是,多瑞吉应贴敷在皮肤既清洁干燥又较为平坦的部位(如前胸、后背、大腿内侧等) , 而不是哪痛贴哪; 疼痛得到控制后不要随意将贴剂揭下, 而要持续到72 小时再更换; 体温增高会影响芬太尼的吸收速度,因此贴敷过程中不要加热或加压,发热病人要慎用; 对于有脑水肿颅压增高、慢性阻塞性肺部疾患、肝及肾功能不全、过度消瘦衰弱或老年病人,要减量使用或不用。
4 辅助类药物
主要是指用于增强镇痛效果, 治疗各种难治性疼痛, 或针对一些止痛药所引起的不可避免的不良反应所投予的药物。
4. 1 抗抑郁药 对于许多得知自己身患绝症后而精神抑郁的病人, 应适时、适度地服用抗抑郁药(如三环类药物阿米替林、多虑平等) , 必要时还可联合使用异丙嗪、卡马西平等, 有增强镇痛作用和减轻精神抑郁的作用。同时做好心理辅导和精神�；汗ぷ�,对于改善病情至关重要。
4. 2 神经安定药 多数癌痛病人伴有精神紧张、焦虑和失眠等精神性症状,可服用安定、氯丙嗪等神经安定药加以缓解。
4. 3 抗惊厥药 对于少数顽固性、难治性癌痛,尤其是伴有神经2病理性疼痛的病人, 在进行药物镇痛的同时, 加服诸如卡马西平、加巴平等抗惊厥药及皮质激素类药物,�？稍銮恐雇葱Ч�
4. 4 胃肠道动力药 由于口服止痛药物而引起恶心、呕吐、便秘等消化道症状的发生率相当高,对其进行预防治疗应与治痛同等重要。常规服用胃复安、维生素B6、吗叮啉等,都可不同程度地减轻恶心、呕吐的发生。也可用口含生姜片、话梅等“土办法”缓解恶心、口干、口苦等不适。对便秘病人则要鼓励其多进富有高纤维素的食物、水果的同时,还应嘱其多喝汤水,并口服果导、麻仁丸、番泻叶或蜂蜜、香油类导泻润肠类药品,必要时也可用开塞露或进行灌肠。
4. 5 利尿药 常用于尿少、浮肿或有胸、腹水的晚期病人, 用药过程中不要忽视患者体内的水电解质平衡的问题。对于由血液或淋巴液回流障碍所造成的肢体水肿(多为无指压痕性的“白肿”) ,不妨试用仙人掌片、芦荟泥或生马铃薯片局部外敷的民间验方加以处置,�；崾怪渍拖虿糠窒�。
5 结论
•治疗癌性疼痛有许多药物可供选择。遵循三阶梯治痛原则, 服用合适的药物和剂量, 同时注意处理可能发生的不良反应,能够充分缓解绝大多数患者的疼痛。
•适合每一个患者控制癌痛的药物剂量和措施不同,在治疗过程中需要采取个体化方案。
•杜冷丁是适于治疗急性疼痛的阿片类药物,不适合用于治疗癌症引起的慢性疼痛。
•疼痛增强时应正确调整口服止痛药物的剂量,对于阿片类药物可能引发成瘾性的顾虑不应成为充分止痛的障碍。
•对于患者和家属来说,不充分的疼痛治疗会增加他们不必要的精神压力,而充分的治痛可以极大地提高他们的生活质量。
(全文完)
