—— 香港大学李嘉诚医学院临床肿瘤科助理教授林泰忠医生
过去几年，在姑息或�；褐瘟朴胫琢鲋瘟谱酆辖岷戏矫娴难芯�，有很多鼓励性的发展。外国相关研究早已表明，对于晚期癌症病人，早期进入纾缓治疗能够有效改善病人的生活素质，并且有机会延长寿命。而先进行肿瘤治疗、最后才转介姑息治疗的传统模式，容易忽略病人早期的精神状况，甚至可能导致过度治疗。
肿瘤治疗和姑息治疗不应独立开来，应同步进行。香港大学李嘉诚医学院临床肿瘤科的助理教授林泰忠医生，详细分析了两种治疗结合的优势，并建议把这种综合治疗作为宁养项目未来发展的重点。
肿瘤治疗和姑息治疗，缺一不可
我们经常要服务晚期癌症病人，亦知道癌症病人需要癌症的治疗。在过去五到十年治抗癌治疗的发展非常快，而病人选择的药物和治疗的方案都以倍数增加，效果也明显改善。晚期病人的存活期也大大延长了，可是当中的治疗的复杂性，治疗的风险和费用也大大地上升。晚期病患还有他们的家人，长时间承受很大的压力，而医护人员，尤其肿瘤科的医护人员都挺累的，工作量很大，可以跟病人慢慢谈的时间其实越来越少。专业方面，我们也越来越明白，病人的需要不光是肿瘤的控制。在世界卫生组织说得非常清楚，姑息治疗或者临终，或者是�；褐瘟�，是整个癌症治疗里面一个绝对不可以缺少的范围。病人的需要，当然有身体上的需要，要止痛，控制各种各样的症状。除了身体症状的控制之外，我们知道他们在心理上或者社会上、精神上、灵性上的需要，也要得到照顾。而这方面的照顾，不光是医生、护士也可以完全满足他们的需要。我们要采取团队的方法，去满足病人和他们整个家庭的需要。那我们的问题就是如何把肿瘤治疗和姑息治疗两方面更好地结合。
传统模式的局限：肿瘤治疗为主，姑息治疗滞后
我们知道在传统的模式，诊断的末期癌症之后，基本上都是以肿瘤的治疗为主，直到最后就是没有什么选择之后，那就会转接到宁养院或者是姑息治疗。病人最后死亡之后，进行哀伤辅导。我们知道这个模式的问题是：其实病人在接受癌症治疗的过程，他们有时候在临终阶段之前已出现很多的症状：身体上的痛苦、心灵上的压力或者家人的压力，还有经常有�；某鱿�，病情转变、住院的次数越来越多，直到最后病人过世。病人过世之后，家人要面对哀伤，还有一段相当长的时间才可以恢复。因此，我们知道传统的模式的局限：如果把姑息治疗局限在临终的阶段，病人在临终之前会有很长时间去面对压力与痛苦；他没有得到很好的照顾。在整个抗癌过程，治疗会越来越长，而这过程里面，我们不知道什么时候才是停止治疗的最好时机，也可能出现过度治疗，家属出现长期承受压力痛苦的情况。太迟转介病人，病人的症状将长时间不受控制，有效的姑息治疗不能提早地应用。
有些病人甚至是医护人员也有一个误解，就是觉得姑息治疗是姑息治疗，肿瘤治疗是肿瘤治疗，两种治疗是分开的，不可以同时提供。可是，这不是最好的方案；病人会以为放弃抗癌治疗才可以得到宁养治疗，这不是最准确的了解。正正因为最后期才进行转介，有些病人也会觉得姑息治疗是在等死啊。有时候病人出现抗拒姑息治疗的情况，导致接受宁养服务的覆盖率偏低。
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最近五到十年，在国际上，曹主任 (注：汕头大学医学院第一附属医院宁养院) 也讲到国家也意识到这方面的需要，我们要更早地提出�；褐瘟朴胫琢鲋瘟频慕岷�，就是阴阳结合。
我们知道在初期诊断癌症的时候，传统上在最后才提供姑息治疗，可是，我们知道应该更早地在早期转介�；褐瘟疲压孟⒅瘟拼恿僦盏氖焙�，提前到病人接受肿瘤治疗的期间，一并提供�；褐瘟�，这是为了减轻病人的痛苦，支持他们的家人�；褂�，很多事情可以提早讨论的，例如病人对临终有什么担忧、有什么要求 (比方说，在家里过世)。另外，我们也可以更早地改善患者与家人的沟通。当病人死亡之后，家人所承受的痛苦也会相对减轻。�；褐瘟朴胫琢鲋瘟撇⒚挥忻埽Ω猛浇�。若我们更早地提供�；褐瘟疲梢院苡行У丶跎俟鹊闹瘟�、提高生活素质、减少情绪上的抑郁，甚至是延长病人的生存时间。
研究佐证：早期进入纾缓治疗有助改善病人生活素质、延长寿命
接下来我们很快地看看现在医学上的证据，外国在这方面已发表了高水平的研究，就是一个随机对照组的研究。这方面的研究最起码有7个，我只挑了其中最重要的五个，我们很快的看看。这些发表的论文、都刊登在非常重要的杂志：有New England的新英格兰杂志、Lancet、Jama。
第一个研究，大家都认识，就是Temelet al麻省总医院在2010年发表的研究。这是非常简单的研究，探究如果我们提供早期�；褐瘟聘伟┎∪� (就是在发现第四期肺癌的首三周之前，除了开展抗癌治疗以外，同时开展舒缓治疗)，会不会对病人的症状、生活质素有改善。这是非常简单的、随机对照组的研究。那提供�；褐瘟频哪谌菔鞘裁�?病人还没有步入临终的时候，他们也有很多的需要 … 除了症状控制之外，病人也会对第四期癌症的了解、它的本质、他的预后和治疗目标，希望有更清楚及准确的认识。这个 (早期�；�) 治疗也帮助病人做出治疗的决定，就是什么时候做治疗、什么时候应该停止治疗。另外，也可以帮助家人和家属面对疾病的挑战，为他们带来生活的改变。此外，有需要的话，纾缓治疗组可以将病人转介到相关的专业人士，提供其他的专业的帮助。这些结果，大家都很了解。12个星期之后，那些提供早期�；悍竦牟∪�，他们的生活素质很明显地得到提升，而且他们的抑郁、焦虑、生活素质都得到改善。
一些很重要的数据，非常特别，就是虽然很多病人对自己的病情很了解 (就是由八成以上的病人非常准确的知道自己的癌症是治不好的)，当他们准确地知道病情，并没有为他们带来更大的忧虑，反而他们的心情变得更好。我觉得这个很重要，我们百思如何运用技巧，想把坏消息告诉病人和他们的家庭。其实，这可以帮助病人减低他们的焦虑。我们也知道，身体好，心情好，寿命也延长。这是很重要的发现，因为这个延长的幅度是挺大的，延长两个多月。这是什么样的概念?就是化疗打得很辛苦，打6针、8针、10针的化疗，平均的寿命，也只不过是延长两个月而已。这个整体生命的延长，是个非常重要的发现，一点都不简单。病人在临终的时候，进入ICU，或者不需要过度的临终治疗，风险也可以减低。一个月之前，2016年最新的ASCO会议也说明 (注：美国临床肿瘤学会年会)，除了肺癌病人之外，同一个中心的数据显示这种早期的纾缓治疗，除了肺癌患者，对肠胃道癌症病人也是有效的。不单是对病人有用，对病人的整个家庭成员的情绪、生活素质都有帮助。我们不光是帮助病人，对整个家庭也带来莫大的好处。
有人会怀疑，如果我们过早提供纾缓治疗，会不会影响病人的抗癌治疗?这个后续的补充的数据，发现早期接受�；褐瘟频牟∪耍敲挥屑跎俣钥怪装┲瘟�，更重要的是早期纾缓治疗的病人，可在更适合的时间停止化疗。我们发现病人死亡前60天，他们对没有用、没有效的化学治疗的风险减低一半，就是在病人在最后一、两个月时间，可以尽量减少化疗带来的副作用。
除了在美国麻省之外，另外一个很重要的研究在Lancet发表，就是在加拿大Ontario安大略省，有很多华人的一个省份。他们是一个24个化疗中心综合的研究，400多个病人参加。加拿大的制度与我们大陆有点不同，和香港有点相同，就是大部分是政府提供的公营非谋利的治疗。他们的模式是以病人和家属为中心，有肿瘤科和肿瘤科的门诊，还有很好的家庭医生的网络，很好的社区支援。他们的研究是如果病人随机分配进入早期纾缓综合的�；褐瘟疲氤９娴闹瘟票冉�，是没有分别。他们的早期�；褐瘟�，除了医生的门诊复诊之外，�；褐瘟泼挥衅鸬胶艽蟮淖饔谩Ｋ怯泻芎玫幕な客�，很好的护士跟进，对病人也有非常系统的评估，护士成为整合医院与社区医疗资源的一个中心点。这个研究结果很励志，病人的生活素质、他们的症状、他们的情绪以及各方面的症状，都有明显的改善。
第三个与第四个研究也是在美国新英格兰发表的，这研究很特别，就是与医生无关的，全都是护士提供的纾缓治疗。这个教育性的治疗是由专科护士提供给刚刚确诊癌症首个月的病人，护士给他们安排每周一次的课程 (为期四周)，教导他们如何解决生活的困难、如何沟通、如何管理自己的病症、以及如何尽早的安排自己的身后事或者临终的安排。之后，每个月打一次电话跟进。这个由护士主理、不需要医生的治疗，显示病人的生活素质明显提高，抑郁风险也下降了。护士主导的提早进行的�；夯だ碇瘟�，也有机会延长整体的存活时间到5个多月。很明显地、很大幅度的改善。这个研究的第三期是在随机、最早期的�；貉芯浚纯匆桓鲈轮诨蛘呷鲈禄蛞院蟮溺；褐瘟朴忻挥蟹直�。研究发现，�；褐瘟圃诘谝桓鲈禄蛘叩谌鲈驴�，其实差不多。我们也发现，如果在早期提供�；褐瘟�，再一次证明可以延长整体的存活时间达到5个多、6个月，有非常明显的改善。
最后，第五个研究是在美国科罗拉多州发表的，这个比较特别，这个不是早期的纾缓治疗研究，主要是针对比较后期、症状比较严重的500多位住院病人。研究显示，如果病人的情况严重，需要住院，在病人住院期间所提供的�；褐瘟频淖裳杉醯鸵搅频某杀�，亦可提高病人对医护人员的满意度，改善双方沟通。如果在后期才进行�；褐瘟�，研究显示对病人的病症、生活素质、存活率，没有办法改善。这个研究是反面的，就是说如果我们太晚才开始进行纾缓治疗，治疗效果没有早开始那么好。
总结来说，研究的水准非常高，也有一致性。如果我们在早期进行综合的�；褐瘟疲商岣呒胰撕图彝コ稍钡纳钏刂�，减少他们忧郁的风险，降低成本，改善病人的沟通，而且不会影响他们的抗癌治疗，可能延长存活时间。很多模式都可以推行，不一定是透过医生，利用门诊、电话，以及社区的支持均可，都是有效的。我们需要素质非常高的团队配合，才可达到这么理想的效果。香港的经验就是，我们的覆盖率是挺好的，也感谢李嘉诚基金会的支持，在全香港十个地方都有日间宁养中心。香港很特别，大概三成的临床肿瘤科医生拥有两个专科的资格，肿瘤科和�；褐瘟埔窖В愀垡皆汗芾砭忠埠艽罅Φ赝贫ǹ歧；褐瘟萍澳瘟苹な康呐嘌�。我们的人手依然是非常的不足够，虽然我们的覆盖率是可以，但是在综合、早期、完整的结合的治疗方面，我们的人手还是不足够的。我在这里提个不是很成熟的建议，就是希望如果允许的话，有好的计划书，也与李嘉诚基金会一起合作，推动更早、更全面的舒缓治疗合作的结合。
高水平�；褐瘟�，有赖于完善的研究培训系统
除了推动更好的服务之外，非常重要的是进行研究。刚才说的五个研究，全部都不在亚洲，也不在欧洲，全部都在北美洲进行的。我们的社会的文化与北美洲非常不同，那我们如何对我们的病人提供最好的服务?一定要透过研究。有台湾的研究，说明其中一个高风险组别，癌症病人自杀的风险较外国人高出六倍到七倍，这个比例非常高。我们如何更好地服务华人地区的病人?一定要透过研究，也需要透过李嘉诚基金会这个网络。
再补充一点，李教授的分享(注：李咏梅教授，香港大学李嘉诚医学院临床肿瘤学系系主任)，是香港大学与深圳政府合作的有一个非常有趣、也挺辛苦的试验，一个研究。如果把香港的管理制度带到内地的话，可能吗?如果把香港的制度，不光是文化，还有更重要的是整个医疗管理的制度、医保的系统，还有医护人员的培训系统带到深圳的话，我们可以达到国际先进的水平。比方说，我们临终 (不进行) 心肺复苏的比例，家属签署同意书的比例达到九成六，而在临终一个月之前接受没有效果的化疗比例的风险，可以减低到百分之十。这些都是世界上先进的数据，说明只要有好的研究、好的培训、好的系统，是完全可以在内地实现高水平的�；褐瘟啤�
放眼内地，李嘉诚基金会在过去15年进行了非常有意义的工作，这网络是非常好的。我建议下一步，我们如何把医疗系统和宁养系统更好的结合，这是我们未来的发展方向。如何在我们这个系统、这个网络之内，再带来研究的计划，才是我们发现新的、更好的宁养模式，是我们重中之重的任务。
最后，提供更早、更好的结合模式，是现在国际肿瘤治疗的标准。过去15年，香港和内地有很好的纾缓治疗的基础，而未来，我鼓励做研究，如何把这个综合治疗更好地结合是我们未来发展的重点。
最后感谢的是，我自己做医生已有十年，有五年时间都是在李嘉诚基金会，还有在医院管理局的纾缓治疗里面工作，身体都流满了宁养的血液。我在这个中秋节当夜班，曾经有三个中秋节是在医院陪着病人一起过的，我看在座也有很多同道都是这样的。癌症患者是我们的病人，我也视他们为朋友，是家人。我的孩子和我一起去探访病人，与我的病人在一起。那时候他才半岁，现在他都6岁、7岁了。
非常感谢病人对我的信任，还有李嘉诚基金会提供的非常有意义的网络系统给我们同道，也希望在未来日子里面，香港、内地有更多的合作，把宁养服务推到下一个更高的水平。
(鸣谢：香港大学李嘉诚医学院临床肿瘤科助理教授林泰忠医生于2016年6月29日参加由全国宁养办于汕头举行的“内地与香港宁养服务交流会”，分享视频经整理，形成文字，获林医生同意发布，谨此致谢。文中小标题由编辑总结，不属林医生的讲话内容；文中部分插图来源于网络。)
