国家出台大病医保新政针对城镇居民医保及新农合参保人
京华时报2012年8月31日报道
本版采写本报记者 韩旭 张然 苗慧
大病保障是衡量医疗保障水平的重要标准。经过3年多的医改，我国基本医保已覆盖城乡，但大病保障制度尚未建立，因病致贫、因病返贫的问题突出。
昨日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，为避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出，指导意见中对实报实销比例进行明确，规定实际支付比例不低于50%。
意见的发布，意味着我国城乡医保从普惠向特惠延伸。
□新政发布
保障谁
居民医保及新农合参保人
《意见》指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。
据了解，城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障，在这一基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
《意见》指出，居民看病需要高额医疗费用时,可以个人年度累计负担的合规医疗费用（指实际发生的、合理的医疗费用）超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。
保障水平
实际报销比例不低于50%
《意见》中强调，为解决居民因病致贫、因病返贫的难题，以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,指导意见对大病医保的保障水平做出明确，要求对患大病人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，提出实际支付比例不低于50%。
同时，按照新政，大病医保政策将按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高，随着筹资、管理和保障水平的不断提高,我国还将逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。
此外，为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必须的项目不列入报销范围。
谁来出资
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据悉，用于大病医保的资金将从城镇居民医保基金、新农合基金中按照一定比例或额度划出。
城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,则利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
谁来承办
将选定商业保险机构承办
据了解，新发布的大病医保方案将采取向商业保险机构购买大病保险的方式实现，地方政府卫生、人社、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。
符合基本准入条件的商业保险机构按照自愿原则参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
为保障大病保险工作顺利开展，确保商业保险机构为参保群众提供优质的大病保险保障，《意见》对商业保险机构的要求具体包括三个方面：一是制定了商业保险机构的基本准入条件。二是规范大病保险招标投标与合同管理。三是要求商业保险机构不断提升大病保险管理服务的能力和水平。
□对话
因病致贫返贫大病约50种
京华时报：请介绍一下大病医保政策出台的经过？
卫生部医改相关负责人：从2009年到2011年，3年医保在保障方面的一个重大进展是重大疾病保障。从2010年开始卫生部首先利用新农合在一些农村地区开展儿童两病保障。2011年又在儿童两病试点的基础上，在全国范围内开展儿童两病保障，因此这个重大疾病保障的整个设计实际上是在所有住院病人报销水平的基础上，着力提高重大疾病的报销水平。使他们从一般的新农合的保障资金中就能够报销70%，然后跟民政合作，通过医疗救助资金，再报销20%，这就意味着纳入重大疾病保障的病种报销要达到90%。
京华时报：各地都是怎么实现的？
相关负责人：中国有些地方是通过政府的财政给与支持，有些地方是通过医疗机构的优惠，有些地方是通过慈善基金比如红十字基金等，还包括一些社会团体等各种力量的共同合作。有些省份实际上是全免的，比如新疆、西藏，儿童白血病等疾病只要是筛查出来，进行救治的所有费用是全免的。全国来讲报销的比例达到90%的范围。
京华时报：目前是多少个病种？
相关负责人：2010年是两个病试点，2011年是两个病全面推开，另外的6个病试点，就是妇女的两癌等等。今年我们打算把前面的8个病全面推开。
京华时报：影响一个家庭因病致贫、因病返贫有多少个病种？
相关负责人：过去专家有过一个测算，影响一个家庭因病致贫和因病返贫的重大疾病的数量大概就是四五十种，我们现在保了大概20种，如果能够涵盖到50种左右就可以使因病致贫、因病返贫的问题得到有效的缓解甚至是遏制。
京华时报：具体保障怎么实现？
相关负责人：有的地方是按照病种算，有的地方按照所花费的金额来算，也就是当个人支付达到一定比例的时候，通过基本医疗保险购买一定数量的商业医疗保险来建立重大疾病的保障机制，使一个家庭个人支付的比例控制在一定的限度之内，防止因病致贫、因病返贫。从现在试点的情况来看，我们新农合最早是从病种开始入手，好处是好操作。
京华时报：但是有些病没有列入这20种重大疾病中，报销比例就没有这么高了。
相关负责人：是的，按病种最好操作，但也是在探索经验，今后很可能是大额费用和病种结合，根据不同的地区省份，根据当地的情况来自由选择，但总的一个方向是努力来针对一些大额费用导致的因病致贫和因病返贫进行保障。
□各方观点
>>专家
两手相牵是件多赢好事
北京大学中国保险与社会保障中心研究员王国军说，大病医保工作由商业保险机构承办已在多个试点城市推行，效果相当不错。由商业保险机构承办，将政府之手和市场之手相结合，能够提高保险赔付效率，提高大病医疗保险的保障水平，同时能够降低政府成本，是一件多赢的好事。对于保险公司来说，从试点情况来看，大多数保险公司盈亏持平或有部分亏损；但保险公司通过此项业务可以获得居民的信任，树立保险公司自身品牌，创造无形价值。
>>保险公司
利于公司融入医卫体系
事实上，较之利润率动辄达到两位数百分比的商业保险项目，管理大病补充医保在财务上的吸引力非常有限。一位寿险公司内部人员告诉记者，商业机构看重的是商业健康保险这一全新的高壁垒业务。目前国内整个保险行业在该领域几乎无所作为，而医保委托管理业务有利于商业保险公司高度融入现有的医疗卫生体系，为抢占商业健康险的制高点赢得先机。
□成功经验
江苏太仓模式
太仓的大病补充医保始于2011年7月，由太仓市人社局按照职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接筹资建立，委托商业保险公司经办，为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。
2011年度，太仓筹集2168万元用于大病再保险，仅仅动用了医保累计结余资金的3%，却基本实现了大病全覆盖，于住院医疗总费用超过15万元的重大疾病患者，实际报销比例达80%以上。
《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发改社会[2012]2605号
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